Obec Nižná Kamenica
Nižná Kamenica 1
044 45 Bidovce

Žiadosť
o vydanie súhlasu na výrub dreviny podľa zákona č. 543/2002 Z.z. o ochrane prírody a krajiny a vyhlášky MŽP SR č. 24/2003 Z.z., ktorou sa vykonáva zákon č. 543/2002 Z.z. o ochrane prírody a krajiny

A/ Údaje o žiadateľovi

Meno a priezvisko /názov/ obchodné meno:..............................................................................

Trvalý pobyt /sídlo/ miesto podnikania:.......................................................................................

B/ Údaje o pozemku, na ktorom drevina rastie

Katastrálne územie:....................................................................................................................

Parcelné číslo:............................................................................................................................

Druh pozemku:............................................................................................................................

C/ súhlas vlastníka, správcu, prípadne nájomcu (ak mu takéto oprávnenie vyplýva z nájomnej zmluvy) pozemku, na ktorom drevina rastie, ak žiadateľ nie je jeho vlatníkom (správcom, nájomcom)

Stanovisko vlastníka /správcu/nájomcu:.....................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Dátum.....................................       				.................................................                                                                                                  
					     Podpis vlastníka (pečiatka)

D/ Špecifikácia dreviny, ktorá sa má vyrúbať

Stromy (v prípade nedostatku miesta uveďte špecifikáciu dreviny na osobitnej prílohe)

Druh dreviny	Počet	Obvod kmeňa
vo výške 130 cm nad zemou	Zdravotný stav	

Krovité porasty (v prípade nedostatku miesta uveďte špecifikáciu dreviny na osobitnej prílohe)

Druh dreviny	Plošná výmera krovitých porastov	Zdravotný stav	

E/ Odôvodnenie žiadosti

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

F/ Správny poplatok uhradený (vyznačte x):
□ prevodom z účtu v banke
□ poštovým poukazom na účet obce
□ v hotovosti do pokladnice obce
□ na žiadateľa sa vzťahuje oslobodenia podľa § 4 alebo položky 160 zákona NR SR č.                 
      145/1995 Z.z.

V..........................................dňa........................                                  ......................................................
                                                                                                                   podpis žiadateľa (pečiatka)

K žiadosti na výrub drevín je potrebné doložiť nasledovné doklady, prílohy, potvrdenia:

1.	Situačný výkres s vyznačením drevín na výrub
2.	Doloženie vlastníckeho práva napr. list vlastníctva – neverejná listina, alebo súhlas vlastníka pozemku i s doložením vlastníckeho práva, na ktorom drevina rastie
3.	Pri podaní žiadosti je potrebné uhradiť správny poplatok podľa položky 160 sadzobníka správnych poplatkov, ktorý tvorí prílohu zákona NR SR č. 145/1995 Z.z. o správnych poplatkoch v znení neskorších predpisov